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突然倒地、四肢抽搐，就是癫痫？医生：当心是“心因性发作”
撰文丨天骄
在急诊或神经内科门诊，经常遇到这样的场景：患者突然倒地、四肢抽搐、意识不清，家属惊慌失措地大喊“癫痫发作了！”然而，并不是所有的抽搐都是癫痫。有些看似典型的“发作”，实际上并非由大脑异常放电引起，而是源于其他原因——临床上称之为“假性发作”。
01
什么是假性发作？
假性发作，又称心因性非癫痫发作（Psychogenic Non-Epileptic Seizures，PNES），是指在行为、意识和自主神经功能方面出现的阵发性改变，其表现类似于癫痫发作，但缺乏癫痫发作的脑电图特征[1]。PNES的特征在于运动、自主神经、感觉、认知和/或情感功能的障碍。临床诊断极具挑战性，常常被误诊，进而暴露于不必要的抗癫痫药物、急诊治疗，甚至住院治疗以及其他由不必要治疗引起的并发症。
02
早期诊断
PNES的早期诊断非常重要，且其诊断具有特殊挑战，必须将PNES与其他疾病区分开来，如睡眠障碍、偏头痛、过度换气、晕厥、阵发性运动障碍、和重症肌无力，区分PNES与癫痫发作的临床和历史特征列于下表[2]：
表：PNES与癫痫发作的临床特征对比
（1）诊断方法：
详细的临床病史采集、发作现场观察、癫痫相关评估、脑电图检查、症状诱发试验等。
视频脑电图是诊断PNES的最佳方法，但部分类型癫痫发作要么表现出发作期脑电异常，要么脑电图变化被运动掩盖，使得PNES的临床分区变得困难。
其他辅助工具有助于早期识别高危人群[2]：
1）功能影像（fMRI）：情绪区（岛叶）与运动区之间的功能连接增强，额下回、后扣带回、内侧眶额皮质选择性激活，但目前诊断价值有限，尚无法区分是PNES特有还是共病所致。
2）神经心理学测试：PNES患者，高神经质+低尽责性。
（2）临床诊断时需注意：
1）“双重诊断”：约10%的PNES患者同时也表现为真正的癫痫发作，其中药物难治性癫痫患者发生PNES风险更高[2]，因此，当癫痫患者出现发作特征或频率意外改变时，需警惕双重诊断。
2）难治性癫痫：药物难治性癫痫和假性难治性癫痫是PNES这一问题的另一个关键侧面。每4~5名诊断为药物难治性癫痫而入住视频脑电图监测单元的患者中，就有1人实际为非癫痫性事件（多数为PNES）。但目前即使有先进的诊断手段，假性难治性癫痫仍然存在。
药物难治性癫痫：两次充分抗癫痫药物治疗后仍未能实现持续无发作，是真正的生物学抵抗；假性难治性癫痫：是由诊断错误导致的治疗抵抗，实际上是PNES或其他非癫痫事件，而非真正的药物抵抗。
03
治疗管理[2]
PNES的治疗目前尚无统一标准，其中心理治疗是目前被证实较为有效的治疗方向之一，其中管理分为三个主要阶段：诊断沟通→急性干预→长期干预。
图：PNES管理流程
04
常见误诊陷阱
表：常见误诊陷阱
05
总结
PNES表现类似癫痫发作，但缺乏电生理学上的癫痫性改变，在女性中较为常见，临床上该疾病的诊断和治疗具有一定的挑战性，PNES的准确诊断和管理需要视频脑电图监测及精神科医生、神经科医生及其他专科医生之间的多学科协作，但成本相对较高，诊断较为复杂和繁琐，未来仍需要进一步研究一些新的生物标志物和精神病理机制，以寻找适合治疗PNES的方法。
参考文献：
[1]Takasaki K, Stransky AD, Miller G. Psychogenic nonepileptic seizures: Diagnosis, management, and bioethics[J]. Pediatric neurology. 2016;62:3-8.
[2]Francesca Anzellotti, Fedele Dono, Giacomo Evangelista，et al. Psychogenic Non-epileptic Seizures and Pseudo-Refractory Epilepsy, a Management Challenge[J]. Front Neurol, 2020,11:461.
本文首发：医学界神经病学频道
责任编辑：老豆芽
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